市孙逸仙心血管医院杨建安院长左三等在查房。
医生在开展心脏外科手术。 勇挑重任解决群众看大病难 大血管疾病对于许多市民来说，是一种不太熟悉的疾病。一般来讲，凡出入心脏的血管都可称为大血管，即指上腔静脉、下腔静脉、肺动脉和主动脉。通常所说的大血管疾病主要包括主动脉发生了各种病变需要手术进行治疗。主动脉自心脏发出后在胸腔内可分三部分：即升主动脉、主动脉弓和胸降主动脉。 大血管的“大”字，不仅形象地描述出这些血管的口径大、管径粗，而且也指这些血管的功能作用大，它们是供应全身各系统的主要动脉，担负着主要的运输作用，保证心脏的血液日夜不停地被运送到全身各个毛细血管和循环末梢，使每个细胞获得营养和充足的氧气，维系着生命的正常活动。如果这些大血管出现了各种病症，必然会对人体产生大麻烦，不仅对生命安全造成严重威胁，而且会随时造成血管破裂，导致突然死亡。 临床上常见的主动脉疾病主要为主动脉瘤、主动脉夹层等，这其中又包括夹层动脉瘤、假性动脉瘤、真性动脉瘤、主动脉缩窄、大动脉炎和外伤引起的大血管破裂和撕裂。 近年来，随着生活水平提高，得“富贵病”的“三高”患者也逐渐增多，心脏大血管相关疾病的发病率较高，并严重威胁人们的生命安全。大血管病往往来势凶险，不及时到医院或者是就医不正确耽误了时间，就会有生命危险。据统计，有一半的患者就是因为延误了抢救的黄金时间而死亡。 过去，广东省在心脏大血管外科领域只能开展极其简单的手术，大部分病人只能到北京或上海等地就诊治疗，同时由于此类患者转运过程中，路途颠簸及病情凶险，随时可能会血管破裂，引起死亡，给病人及家属带来了极大的风险和经济上沉重的负担。 解决“看病难、看病贵”，其中最现实的就是要解决群众看大病难的问题，让群众可以就近得到优质的医疗服务。这也是医改的一项重要内容。 作为我市唯一的心血管专科医院，深圳市孙逸仙心血管医院勇挑重任，在医院历任院长的带领下，不断提高心脏大血管疾病的诊治技术，逐步开展此类项目手术，目前已累计完成大血管手术203例，其中大血管支架介入94例，开胸血管置换109例。特别是近3年来，随着手术技术的改进，对此类患者的救治成功率大大提高。 目前，医院已成立血管专科独立医护人员团队，所需血液回收机、冠脉流量测试仪、辅助装置等手术器械及仪器设备已完备，专科病房、普通病房和层流专用手术间已达国际领先水平，并已通过市卫人委专家组的“重症医学科”开科审验，成为深圳市单独设置的心脏大血管外科的首家医院。 技术精湛完成高难度手术 在心血管外科，大血管手术被称为苦战、血战、夜战的高风险手术。凭着这些年医院团队整合积淀的综合实力，市孙逸仙心血管医院屡屡成功完成一些非常高难度的手术。 今年，该院就收治了很多位大血管疾病患者，医务人员凭着精湛的技术，将这些患者从“鬼门关”上救了回来。 今年上半年，市孙逸仙心血管医院收治了一名“老病号”。这名患者是一位马凡氏综合征患者。马凡综合征在全世界尚属疑难顽固性疾病，常染色体异常所引起的心脏主动脉根部蒜头样膨大，大血管中层细胞囊性坏死所引起的主动脉夹层，可形成多处破口及二次、三次破口，术后复发极其常见。 2008年，患者在市孙逸仙心血管医院成功进行了Bentall手术治疗，术后两年，因再次出现胸痛，又一次入院。这一次如接受手术治疗，已不是第一次那么简单了。术后患者的手术路径及前次术后形成肉芽组织疤痕，结构已完全打乱且粘连较重，如再次手术须更换全主动脉，即把心脏输出的大动脉全部换掉，手术选择前正中切口联合后外侧“S”切口，经背部、腰部、腹部、再至腹膜后，全都替换人工血脉并吻合重要脏器的交通支。并且患者需要在全身麻醉深低温停循环经腋动脉插管选择性脑灌注下全主动脉置换术。这对于心脏外科的麻醉、体外循环、术中巡回、围手术期监护人员的团队协作力个人素质都是一个严峻的考验。 经过18个小时的艰苦手术，医务人员终于将患者从死亡线上拉了回来，患者经过2个月的调整治疗已于日前康复出院，现在已经恢复正常生活、工作。 还有一位患者因突发胸背部疼痛，下午四点送入市孙逸仙心血管医院。入院后诊断为急性主动脉夹层，同时合并有肝脏占位病变，手术风险极大。患者情况很紧急，当时还在外地开会的医院院长杨建安闻讯后提前结束会议赶回医院，成立急救小组，当晚组织进行疑难病例讨论，并在第二天马上急诊在行主动脉瓣及主动脉全弓置换、象鼻支架置入术。手术进行了整整一夜，从晚上19点一直做到第二天早上7点，这已经不是孙逸仙心血管医院外科的医务人员第一次夜以继日，不分昼夜地抢救危重病人了。术后患者在ICU及外科医务人员的精心照料下，顺利康复出院。现在患者已恢复正常生活工作。 前不久，还有一位患者的情况更为凶险。这名中年患者因突发胸背部疼痛5小时，用平车推着转入市孙逸仙心血管医院。入院后诊断为急性主动脉夹层，病情非常不稳定，随时可能因为夹层破裂死亡；而且急性期内组织水肿严重，手术风险极大。 这种情况，在国内其他医院常规的处理方式是保守治疗1周左右，等过了急性期，组织水肿消退后再行手术，这样处理后手术风险降低把握更大。但该患者合并有其他脏器的畸形，且疼痛进行性加重，夹层随时可能剥离至肾血管，必须在急性期手术。手术风险高，且操作难度相当大。时间在一分一秒过去，每延缓一分钟，患者就多一分钟的危险。杨建院长当即决定急诊手术，挽救患者生命。手术进行了8个多小时终于顺利完成，患者术后恢复良好，1个月后康复出院。 控制血压预防大血管病 凶险的大血管病重在早防早治。 杨建安院长告诉记者，大血管病的预防首要的就是要预防高血压，把血压控制在正常范围内。高血压是心血管疾病中最重要的危险因素之一。由于血压的持续性升高，会引发全身小动脉硬化、血管腔狭窄，从而影响到各个组织器官的血液供应，造成严重的后果。 高血压被称为“无声杀手”，因为许多高血压病人在疾病的早期和中期，其症状往往不明显，不容易被发现和重视，有60%的病人是不知道自己患有高血压的。它是隐匿发生的，有人不头痛、不头晕、不难受，直到有一天突然发现自己很严重。更有不少患者已确诊，知道自己患有高血压，但由于病情尚处于早、中期，症状不十分明显，或有病人经过一段时间治疗后症状大大改善，以为不会影响自己的健康，就放松甚至停止了治疗。这其实是不正确的。高血压是一种慢性心血管疾病，一旦发病终身为患，需要长期坚持治疗。 此外，高血压病人一旦合并糖尿病或是高血脂，血管病变也会非常快。心血管疾病要“防患于未然”。要预防大血管疾病就要做到不吸烟，保持血压正常稳定，维持血脂正常，避免精神紧张，改变不良运动和生活方式，维持血糖正常，防治糖尿病等，这样才能有一颗健康的心，才能有愉悦的健康生活。 专家也提醒患者，胸背部撕裂样剧痛，难以控制的高血压、动脉搏动异常，可能伴有心肌缺血、失血性休克以及脑和肾的并发症，这些都是大血管的临床表现，一旦出现这些症状，一定要第一时间赶往专科医院进行治疗，争取抢救时间。 血管腔内放置支架 小创伤介入治疗大血管疾病 市孙逸仙心血管医院医生告诉记者，应用血管腔内支架治疗主动脉疾病是近10年来发展起来的新技术，是通过影像和导管技术，经皮穿刺股动脉置入导管行血管造影，确定血管口径后，以导丝引导，将合适的覆膜支架放置在夹层破口、瘤体的部位以闭合破口、假腔、瘤体达到治疗目的。 最初的支架为不锈钢笼状支架外面包裹涤纶人造血管材料，以后不断发展，制成自膨式支架，包括：热记忆合金钢支架，自展式金属支架、Mass双螺旋支架等，而且随着实践经验的增多，治疗范围不断扩大，目前主要适用于DeBakeyⅢ主动脉夹层、部分胸主动脉瘤、腹主动脉瘤的病人；尤其适合于高龄、全身状况差的大血管疾病病人，这些病人采用传统的开胸手术治疗往往创伤大、并发症发生率高，手术效果可能不佳。 血管腔内支架治疗的方法与开放性手术相比，显著减少对机体的损害，缩短了在监护病房的时间和住院时间，更快的恢复正常活动。此外，血管腔内支架使得治疗传统开放手术无法修补或难以实施的有合并症的患者成为可能。 但是，血管腔内支架治疗也有一些不足，例如：可能不能完全封闭夹层破口发生内漏、造影剂使用量较大引起急性肾功能衰竭、支架置入操作过程中导致血管破裂引起大出血、支架血管选择不匹配出现支架远端再发夹层等。所以病人经过血管腔内支架治疗患者，虽然封闭了大血管病变部位，暂时消除了血管破裂出血的风险，但并非一劳永逸的，术后仍需药物巩固治疗，包括良好的控制血压、控制血糖等。而且术后应定期复查，建议随访检查时间间隔为1、3、6、9和12个月，此后每年1次。影像学检查不能简单地局限于初始病变范围，因为夹层和瘤的形成可以发生在主动脉的任何部位。 主动脉夹层发病率呈上升趋势 预后凶险，多数病例在起病后数小时至数天内死亡 主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤，是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一，其发病率为每年50－100人／10万人群，随着人们生活及饮食习惯的改变，其发病率呈上升趋势。 80%以上此病患者有高血压 市孙逸仙心血管医院医生告诉记者，主动脉夹层指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，导致主动脉中层的解离。 本病多急剧发病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。65%～75%病人在急性期(2周内)死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。年龄高峰为50～70岁，男性发病率较女性为高，男女之比为2～31。 该疾病的病因至今未明，80%以上主动脉夹层的患者有高血压，不少患者有囊性中层坏死。高血压并非引起囊性中层坏死的原因，但可促进其发展。临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度与主动脉夹层分裂相关。遗传性疾病马凡综合征中主动脉囊性中层坏死颇常见，发生主动脉夹层的机会也多，其他遗传性疾病如特纳（Turner）综合征、埃－当（Ehlers－Danlos）综合征，也有发生主动脉夹层的趋向。主动脉夹层还易在妊娠期发生，其原因不明，猜想妊娠时内分泌变化使主动脉的结构发生改变而易于裂开。 96%的患者出现剧烈疼痛 市孙逸仙心血管医院医生告诉记者，疼痛是这个疾病突出而有特征性的症状，约96%的患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛，包括胸痛、背痛、颈、喉、颌或脸部剧痛等。 休克、虚脱与血压变化也是容易出现的症状，约半数或1／3患者发病后有苍白、大汗、皮肤湿冷、气促、脉速、脉弱或消失等表现。低血压多数是心脏压塞或急性重度主动脉瓣关闭不全所致。两侧肢体血压及脉搏明显不对称，常高度提示本病。 此外还会出现其他系统损害：主动脉瓣关闭不全和心力衰竭、心肌梗死、心脏压塞、其他包括神经、呼吸、消化及泌尿系统均可受累；夹层压迫脑、脊髓的动脉可引起神经系统症状：昏迷、瘫痪等，多数为近端夹层影响无名或左颈总动脉血供；夹层压迫喉返神经可引起声音嘶哑。夹层破入胸、腹腔可致胸腹腔积血，破入气管、支气管或食道可导致大量咯血或呕血，这种情况常在数分钟内死亡。夹层扩展到腹腔动脉或肠系膜动脉可致肠坏死急腹症。夹层扩展到肾动脉可引起急性腰痛、血尿、急性肾衰或肾性高血压。夹层扩展至髂动脉可导致股动脉灌注减少而出现下肢缺血以致坏死。 一旦确诊应立即住院监护治疗 市孙逸仙心血管医院医生告诉记者，主动脉夹层的诊断有赖于临床表现并结合各种辅助检查方法。如：血和尿检查白细胞计数、超声心动图、CT扫描、磁共振、心电图、MRI、主动脉造影、数字减影血管造影（DSA）。 主动脉夹层一旦确诊，即应住院监护治疗。治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv／dt）和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，心率60～75次／min。这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。 治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段。 1、紧急治疗 ①止痛：用吗啡与镇静剂。 ②补充血容量：有出血入心包：胸腔或主动脉破裂者输血。 ③降压：对合并有高血压的病人，可采用普奈洛尔5mg静脉间歇给药与硝普钠静滴25～50μg／min，调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。其他药物如维拉帕米、硝苯地平、卡托普利及哌唑嗪等均可选择。 2、巩固治疗 对近端主动脉夹层、已破裂或濒临破裂的主动脉夹层，伴主动脉瓣关闭不全的患者应进行手术治疗。对缓慢发展的及远端主动脉夹层，可以继续内科治疗。保持收缩压于13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，如上述药物不满意，可加用卡托普利25～50mg3次／d口服。 3、手术治疗Stanford A 型（相当于Debakey I 型和II型）需要外科手术治疗。 Debakey I型手术方式为升主动脉＋主动脉弓人工血管置换术＋改良支架象鼻手术。Debakey II型手术方式为升主动脉人工血管置换术。如果合并主动脉瓣关闭不全或冠状动脉受累，同时需做主动脉瓣置换术和Bentall"s手术。 4、介入治疗 目前Stanford B 型（相当于DeBakeyIII型）的首选经皮覆膜支架置入术，必要时外科手术治疗。 高血压患者每天要2次监测血压 主动脉夹层预后凶险多数病例在起病后数小时至数天内死亡，在开始24小时内每小时死亡率为1%～2%，视病变部位范围及程度而异，越在远端，范围较小，出血量少者预后较好。 有高血压的患者应每天至少2次监测血压的变化，采用健康的生活方式、合理的应用药物、控制血压在正常的范围、适当限制体力活动、避免运动量过大诱发疾病的发生，在伴有主动脉瓣二尖瓣化畸形和马方综合征的患者，更应限制剧烈活动，定期体检监测病情变化，及时手术治疗预防主动脉夹层的发生。 相关知识 主动脉瘤要 及时手术治疗 不及时治疗，绝大部分胸、腹主动脉瘤患者在5年内死亡 主动脉瘤是指主动脉壁局部或弥漫性的异常扩张，压迫周围器官而引起症状，瘤状破裂为其主要危险。常发生在升主动脉主动脉弓、胸部降主动脉、胸腹主动脉和腹主动脉。 市孙逸仙心血管医院医生告诉记者，主动脉瘤按结构可分为：①真性主动脉瘤：动脉瘤的囊由动脉壁的一层或多层构成。②假性主动脉瘤：由于外伤、感染等原因，血液从动脉内溢出至动脉周围的组织内，血块及其机化物、纤维组织与动脉壁一起构成动脉瘤的壁。③夹层动脉瘤。动脉内膜或中层撕裂后，血流冲击使中层逐渐成夹层分离。 动脉粥样硬化为最常见的病因 据介绍，引起动脉瘤的常见病因包括： 一、动脉粥样硬化，为最常见的原因。粥样斑块侵蚀主动脉壁，破坏中层成分，弹力纤维发生退行性变。管壁因粥样硬化而增厚，使滋养血管受压，发生营养障碍，或滋养血管破裂而在中层积血。多见于老年男性，男女之比为10∶1左右。部位主要在腹主动脉，尤其在肾动脉起源至髂部分叉之间。 二、感染，以梅毒为显著，常侵蚀胸主动脉。败血症、心内膜炎时的菌血症使病菌经血流到达主动脉，主动脉邻近的脓肿直接蔓延，或在粥样硬化性溃疡的基础上继发感染，都可形成细菌性动脉瘤。 三、囊性中层坏死，为一种比较少见的病因未明的病变。主动脉中层弹力纤维断裂，代之以异染性酸性粘多糖。主要见于升主动脉瘤，男性较多见。遗传性疾病如马凡综合征、特纳（Turner）综合征、埃－当（Ehlers－Danlos）综合征等均可有囊性中层坏死。易致夹层动脉瘤。 四、外伤，贯通伤直接作用于受损处主动脉引起动脉瘤，可发生于任何部位。间接损伤时暴力常作用于不易移动的部位，如左锁骨下动脉起源处的远端或升主动脉根部，而不是易移动的部位，受力较多处易形成动脉瘤。 五、先天性，以主动脉窦瘤为主。 六、其他，包括巨细胞性主动脉炎，白塞氏病，多发生大动脉炎等。 疼痛突然加剧当心破裂可能 市孙逸仙心血管医院医生告诉记者，主动脉瘤的症状是由瘤体压迫、牵拉、侵蚀周围组织所引起，视主动脉瘤的大小和部位而定。 胸主动脉瘤压迫上腔静脉时面部、颈部和肩部静脉怒张，并可有水肿；压迫气管和支气管时引起咳嗽和气急；压迫食管引起吞咽困难；压迫喉返神经引起声嘶。胸主动脉瘤位于升主动脉可能使主动脉瓣环变形，瓣叶分离而致主动脉瓣关闭不全，出现相应的杂音。胸主动脉瘤常引起疼痛，疼痛突然加剧预示破裂可能。 主动脉弓动脉瘤压迫左无名静脉，可使左上肢比右上肢静脉压高。升主动脉瘤可侵蚀胸骨及肋软骨而凸出于前胸，呈搏动性肿块；降主动脉瘤可侵蚀胸椎横突和肋骨，甚至在背部外凸于体表；各处骨质受侵均产生疼痛。胸主动脉瘤破裂入支气管、气管、胸腔或心包可以致死。 腹主动脉瘤常见，可以无症状，最初引起注意的是腹部有搏动性肿块，有时在肿块处可听到收缩期杂音，少数还伴震颤。其他常见的症状为腹痛，多位于脐周或中上腹部，也可涉及背部，疼痛的发生与发展说明动脉瘤增大或小量出血。疼痛剧烈持续，并向背部、骨盆、会阴及下肢扩展，或在肿块上出现明显压痛，均为破裂的征象。破裂后常发生休克。腹主动脉瘤压迫髂静脉可引起下肢浮肿，压迫精索静脉可见局部静脉曲张，压迫一侧输尿管可致肾盂积水、肾盂肾炎以及肾功能减退。 查出主动脉瘤应早手术 市孙逸仙心血管医院医生告诉记者，主动脉瘤的诊断除根据症状和体征外，还需借助辅助检查手段，常用的辅助检查包括：X线检查、CT、超声心动图、MRI检查、主动脉造影。 主动脉瘤的治疗主要是手术治疗，包括动脉瘤切除与人造或同种血管移植术，对于动脉瘤不能切除者则可作动脉瘤包裹术。目前腹主动脉瘤的手术死亡率低于5%，但年龄过大，有心、脑、肾或其他内脏损害者，手术死亡可超过25%。胸主动脉瘤的手术死亡率在30%，以主动脉弓动脉瘤的手术危险性最大。动脉瘤破裂而不做手术者极少幸存，故已破裂或濒临破裂者均应立即做手术。凡有细菌性动脉瘤者，还需给以长期抗生素治疗。对大小为6cm或以上的主动脉瘤均应做择期手术治疗。对4～6cm之间的主动脉瘤可以密切观察，有增大或濒临破裂征象者应立即手术。主动脉瘤的预后不佳，据统计，若不及时手术治疗，90%胸主动脉瘤在5年内死亡，3／4腹主动脉瘤在5年内死亡。另一常见并发症为栓塞。 |
